不学不成，不问不知 尊重消费者受教育权

一、【案例简介】

2024年6月的一天，客户李女士到保险公司反映问题，说有张保单已投保三年有余，之前从未申请过理赔，本次女儿因头晕住院治疗，被诊断为心脏发育不全，申请医疗理赔时却被公司拒付，对此十分不满。

保险公司理赔人员经查看病历及访谈医生知晓，李女士女儿所患疾病属于先天性疾病，为保险合同中责任免除内容，不在理赔报销范围内。李女士表示女儿今年20岁，之前从不知道心脏有问题，如果是先天性疾病，为何现在才发现？理赔人员解释道，先天性疾病一般指的是一出生时就带有的疾病，有些人的先天性疾病可能不会过早发现，根据人的体质或外部环境影响，才会逐渐显现某些症状。听了理赔人员的解释，李女士现已理解，表示会继续持有保单。

二、【案例分析】

《国务院办公厅关于加强金融消费者权益保护工作的指导意见》国办发〔2015〕81号文中，阐述了金融机构应该保障“消费者八项基本权益”这一概念。其中，“受教育权”是指金融消费者接受金融教育、获得金融知识的权利。

保险合同中【责任免除】列明了不承担保险责任的情况，其中有一条是：遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。

本案中，李女士女儿因治疗先天性心脏病申请保险公司医疗理赔，因属于条款中的责任免除项，故本次申请理赔被拒，保单投保三年余未见异常，本次出险单纯被拒，保险合同继续有效，不影响之后的保单效力。保险公司理赔人员专业讲解，向客户普及保险金融常识，维护了金融消费者的受教育权。

三、【消费风险提示】

按照《保险法》第十六条，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。

本案中李女士女儿在投保三年后才查出患有先天性心脏病，不属于未履行如实告知义务，因此虽然不符合理赔条件，但对合同效力无影响。在此提醒消费者，如果对理赔结论有异议时，可以主动向保险公司咨询，学习了解保险知识，确保自身的合法权益得到保障。

保险公司及服务人员应当尊重消费者的受教育权，面对客户的疑问，做到不骄不躁、心平气和、有理有据的讲解。不断提升完善自身服务质量，为消费者提供更加优质、高效、专业的产品及售后服务。