【透视人身险公司理赔年报】重疾险保额缺口较大

来源：中国银行保险报

□记者 朱艳霞

保险理赔工作是衡量保险企业运营服务能力的重要指标。保险理赔快不快、能不能足额赔付、是不是需要提供一大堆材料，都是保险消费者关注的话题。

近日，《中国银行保险报》梳理近80家人身险公司2021年理赔报告发现，大多数公司理赔获赔率超过98%，理赔平均时效多在两天内，一些小额案件可以做到“秒赔”。同时，大部分保险公司的理赔金额同比增长，出现了多起超过千万元的理赔大案，最高一笔赔付近亿元。此外，重疾险的保额仍有较大缺口。

多数公司理赔获赔率超98%

从各公司公布的数据来看，获赔率几乎都在98%以上，很多公司理赔获赔率在99%以上。例如，中国人寿理赔获赔率达99.65%。据了解，没有赔付的少量案件，大多是因为未如实告知、恶意隐瞒投保、不在保障范围内等。

理赔速度方面，各公司理赔平均时效多在两天内。部分公司从提出理赔申请到获得理赔金，平均不到半天。特别是针对一些小额案件，已经可以做到“秒赔”。例如，泰康人寿最快4秒就赔完结案。

但是，一些涉及重疾、身故、残疾的大额案件索赔，需要理赔调查，时效不会这么快。例如，重疾险、终身寿险的理赔时效普遍在10天以上。

近年来，保险公司积极利用科技创新变革理赔服务，推动理赔线上化，提高理赔服务时效。“服务与科技深入融合，不仅可以进一步提升理赔服务效率，而且为客户提供更多场景化、精细化、智能化的服务体验。”一家大型寿险公司相关负责人表示。

值得一提的是，在医疗险赔付方面，很多公司在探索理赔直付。通常情况下，自己先掏钱，治完病之后，再拿着发票找保险公司报销。现在，一些保险公司直接与医疗机构合作，在医院便可将患者要交的治疗费直接报销，不用先垫付，不用报案，不用提交资料，减少了很多理赔手续。

据不完全统计，已有40余家公司可以在合作的医院为客户提供此项服务。例如，2021年，平安人寿创新推出了以区块链技术为核心的“免材料·省心赔”理赔服务。该服务全面联通地级市所辖医院，在客户有效授权的前提下，实现身份信息、就诊记录、交易信息等的网络加密互信验证和点对点传输，“住院即报案、出院即赔付”。该服务在宁波地区进行试点，已服务1500余位客户。

出现多起千万级理赔大案

根据银保监会公布的数据，人身险公司2021年赔付支出6761亿元，同比增长12.18%。从各公司公布的数据来看，大部分保险公司的理赔金额同比增长。其中，中国人寿、平安人寿、太平洋寿险、新华保险、太平人寿的理赔金额都在百亿元以上。

在理赔责任分布上，由于各公司的产品结构不同，理赔金额占比最大的部分也不尽相同，有的为重疾责任，有的为医疗责任，还有的为身故责任。整体上看，大多数公司理赔金额占比最高的是重疾险，一些公司的数据超过了50%，甚至个别公司超过了80%。

在赔付件数上，医疗险理赔件数占比最高，这一险种发生频率相对较高。很多企事业单位都给员工提供了补充医疗保险，一些门诊、住院都可以报销，但是理赔总金额不是很高。此外，“惠民保”项目在各地方快速发展，投保门槛较低，超过免赔额、在报销范围内的医疗费用都可报销。相对于重疾险的低频高损，医疗险更多的是高频低损事件。

此外，很多公司都公布了自己的十大理赔案件。

据不完全统计，中国人寿、平安人寿、太平洋寿险、泰康人寿、前海人寿、阳光人寿、大都会人寿等公司均发生了单笔超1000万元的高额赔付案件。其中，中国人寿支付的一笔高达9950万元的理赔金，成为人身险公司年度单笔赔付之最。

重疾险保额仍有缺口

当前社会中，一个家庭成员特别是一个家庭顶梁柱生了大病，要花的钱少则几万元，多则上百万元，对家庭财务影响很大。

从各公司公布的理赔数据来看，仅有大都会人寿、中宏保险、国富人寿、瑞泰人寿等几家中小公司的重疾险件均理赔金额在20万元以上，其余大部分公司的重疾险件均10万元以下，这也意味着绝大多数人的重疾险保额不超过10万元。当然，这也与一些保单购买时间较早有关，随着重疾医疗费用逐年增长、通货膨胀等因素，保额已经“缩水”了。

因此，多家公司在理赔报告中提到，重疾险的保额仍有较大缺口。

例如，中国人寿表示，2021年，公司重大疾病件均赔付金额为4万余元，与重大疾病治疗康复费用平均需要10万-50万元相比，赔付金额明显不够。

阳光人寿称，当前重疾险赔付金额与实际所需治疗费用存在较大差距，超半数客户的重疾保障额度不足以支撑治疗的最低费用标准，这还不包括后期康复及治疗所需的昂贵支出。以恶性肿瘤为例，赔付金额12万元以下的案例占比为56.69%，但通常需要的治疗费用却达到12万-50万元。

此外，多家公司数据显示，重大疾病风险显著提升并呈年轻化趋势，恶性肿瘤是重大疾病最主要的赔付类型，女性赔付比例高于男性。