银保监会发文规范“惠民保” 强调“一城一策” 压实主体责任

□记者 仇兆燕

近年来最爆款的保险产品非“惠民保”莫属。这类以城市为推广单位的保险，凭借其超低的价格和投保人门槛，成为行业爆款。火热的背后，“惠民保”存在的一些问题也引发不少关注，监管部门开始出手规范。

6月2日，《中国银行保险报》从银保监会获悉，银保监会近日印发了《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》）。《通知》在鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设、有效发挥市场机制作用的同时，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求。

与2020年11月银保监会下发的征求意见稿相比，本次下发的《通知》并未有太大改动。据银保监会相关部门负责人介绍，此前征集到的意见主要集中在关于这类业务的性质和定性问题上。

发展与问题并存

《通知》将“惠民保”称为保险公司城市定制型商业医疗保险。《通知》明确，这类业务是由地方政府及相关部门指导，保险公司商业运作，与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。近年来此类业务快速增长，据银保监会相关部门披露的数据，2020年共有23省82个地区179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

但是由于目前大多数项目刚启动，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中，因而也存在一些问题。

银保监会相关部门负责人指出，目前此类业务主要存在以下问题：一是部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。二是定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

四方面入手规范

《通知》从强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律四方面入手对“惠民保”作出规范。

针对业内讨论较多的产品是否有可持续性、产品定价粗放、缺乏持续经营理念等问题。《通知》提出，保险公司开展定制医疗保险业务，应遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案。

《通知》明确保险公司对开展定制医疗保险业务负主体责任。总公司须审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书，指导和督促分支机构依法合规开展业务，加强业务全流程管理，完善落实内部问责机制。同时，在确定参与项目7个工作日前，保险公司应将保障方案报银保监会派出机构。由银保监会派出机构负责对新业务、新模式进行动态跟踪，以及与地方相关部门沟通协调。

坚持“一城一策”

目前有部分互联网流量平台推出了面向全国、不限地域的“全国版惠民保”，通过对不同年龄区别定价的策略，打破了传统“惠民保”“一城一策+均一费率”的规律。就同一城市多款“惠民保”“打架”的问题，《通知》明确提出保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。

就此，银保监会有关部门负责人表示，城市定制型医疗保险的地域特征很强，目前确实出现了一城多个项目的情况。银保监会认为应该坚持“一城一策”的原则，保障方案应体现地域特征，基于当前经济发展水平、基本医保和大病保险等有关数据契合当地实际医疗保障需求。

违规将被查

《通知》明确将重点查处违规行为，具体包括：保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争或承保价格低于成本；违规支付手续费、经纪费或其他费用；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；冒用政府名义进行虚假宣传；合同期间内单方中途退出；泄露或违法使用消费者信息；其他违法违规行为等。

为了保护投保人利益，《通知》明确要求保险公司开展定制医疗保险业务要严格做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，建立完善的回访制度，维护消费者利益，依法保护消费者信息安全。

下一步，银保监会还将进一步引导行业发挥自身优势，依法合规开展定制医疗保险业务，强化日常监管，规范经营行为，维护市场秩序，保护消费者合法权益。