《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》发布 不得将大病保险服务整体外包

□记者 仇兆燕

5月21日，银保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》（以下简称《办法》），明确要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部，提出“不得将大病保险服务整体外包给其他单位”。

“目标导向”和“问题导向”相结合

大病保险，是国家针对城乡居民推出的一项医疗保险制度，其服务人群不包括企业职工、公务员、军人。每年地方政府从医保基金中拿出部分资金，向保险公司采购大病医保服务，中标的保险公司则在基本医疗保障的基础上为出险人群提供医疗费用报销。

据银保监会相关部门负责人介绍，大病保险原有监管制度分别印发于2013年和2016年，对规范大病保险业务、推动业务平稳健康运行发挥了重要作用。

该制度的建立，明显缓解了因病致贫、因病返贫问题。在2020年底国务院政策例行吹风会上，银保监会相关部门负责人表示，大病保险在全国推开以后，通过保险公司承办的大病保险已经覆盖了超过10.7亿的城乡居民，大病保险为参保患者平均报销比例提高了14个百分点。

但随着内外部环境的变化，原有制度中的一些规定已经难以适应新形势、新要求。2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》正式印发，进一步明确了医保改革的目标、方向和重点。

与此同时，承办大病保险以来，保险业进一步加深了对大病保险的认识，各地探索出了一些好做法、好经验，对当前承办中面临的问题和困难有了更有针对性和可操作性的解决办法。因此，有必要对原制度进行修订，以更好地促进大病保险业务的开展。

本次新出台的《办法》不仅将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合，而且形成了一个监管制度，构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系。

据银保监会介绍，该体系包括事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理。同时，修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合，根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。

开办门槛有所提高

与此前相比，本次出台的《办法》对经营大病保险业务的保险公司的注册资本金、净资产、偿付能力等的要求未发生明显变化。

但《办法》首次要求，除专业健康保险公司外，经营大病保险业务的保险公司要建立健康保险事业部，对大病保险业务实行单独核算。银保监会表示，这是落实《健康保险管理办法》的规定。

《办法》明确了保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求，鼓励按完整协议期进行清算。具体来看，保险公司原则上应向被保险人提供“一站式”结算服务，具体包括即时结算和网点结算两种方式。即时结算，即为被保险人提供医疗机构端的大病保险即时结算，即被保险人结算时无需支付应由大病保险赔付部分的医疗费用。网点结算，即针对客观上无法实现即时结算的，应参照基本医保管理模式，在联合办公点实现基本医保与大病保险同步结算或为被保险人提供网点异地结算服务。此外，对于无法实现“一站式”结算的赔案，《办法》也做出了相应规定。

《办法》还要求保险公司要有长期经营大病保险业务的安排，按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备。值得注意的是，《办法》首次提出“不得将大病保险服务整体外包给其他单位”。

此外，《办法》强调要整合监管资源，发挥监管合力，进一步突出银保监会派出机构作为一线监管部门的作用，进一步细化、实化派出机构在大病保险监管各环节中的具体责任。

同时，《办法》进一步强化公司主体责任，要求保险公司建立内部问责机制，认真测算价格，理性参与大病保险投标，做好承办工作。

银保监会表示，下一步将按照《办法》要求，指导保险公司做好大病保险承办工作，推动大病保险制度健康持续运行。具体将开展以下工作：

一是做好《办法》的贯彻落实工作，引导行业依法合规开展大病保险业务。

二是进一步强化日常监管，对违法违规行为保持高压态势。

三是督促保险公司提高专业能力，加大人才队伍、信息系统建设等资源投入，推动大病保险制度健康可持续运行。